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一、实习目的
1.掌握健康档案建立原则。www.Pinwenba.com
2.熟悉个人健康档案的基本内容。
3.了解社区卫生服务机构信息管理系统。
二、实习地点
社区卫生服务中心(站)。
三、实习内容
1.建立一份个人健康档案。
2.了解社区居民健康信息管理系统。
四、参考学时
2~4学时。
五、实习形式
1.社区卫生服务机构接诊病人或家庭出诊,或者以自身为例建立健康档案。
2.参观社区卫生服务机构居民健康档案管理系统。
六、实习步骤
1.准备阶段在社区中选取一位慢性病病人,查阅户主姓名及联系方式,预约联系对象,说明来意,确认是否愿意接受访问等。
2.信息收集在社区卫生服务机构的全科诊室内或到达访视家庭,收集并记录家庭成员基本情况、健康情况、疾病史、生活方式等。
3.建档建立个人健康档案。
4.查阅档案查询该居民健康档案,了解社区卫生服务机构信息管理系统。
七、实习要求
1.完成接诊或家访,根据收集的居民健康信息资料书写一份个人健康档案。具体要求:
(1)提出两个主要问题,一个暂时性问题。
(2)用SOAP方式描述其中一个主要问题,填写主要的病情流程表。
(3)针对该病例设计一份周期性健康检查计划表。
2.讨论以下内容
(1)全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记录方式。问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以(SOAP)的形式进行描述,在进行SOAP记录时注意什么?与目前使用的病历有何异同?
(2)根据本次实习情况,你觉得在建立健康档案时需注意哪些问题?计算机管理居民健康档案有何利弊?
(刘西常)
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